Başvuru Sahibinin Adı

Ve Soyadı :

Oturma Yeri veya İş

Adresi :

Türkiye Cumhuriyeti

Kimlik N0:(Elektronik

Ortamda yapılacak başvurular

İçin doldurulması zorunludur.)

  Başvuruya hangi yolla cevap

   almak istersiniz?

 Yazılı                               Elektronik    

Elektronik Posta

Adresi: (Elektronik ortamda

Yapılacak başvurular için doldurulması zorunludur.)

 İmzası :

 4982 Sayılı Bilgi Edinme Hakkı Kanunu gereğince

istediğim bilgi veya belgeler aşağıda belirtilmiştir.

 Gereğini arz ederim.

İstenen Bilgi veya

Belgeler :

 (Not:Ayrılan bölümdeki  boşluk

yetmediği takdirde,başvuru için

boş sayfa/sayfalar kullanılabilir.)